Methadon in der Tumortherapie.

Plusminus hat im April 2017 über die mögliche Wirksamkeit von Methadon bei Tumorerkrankungen berichtet. Der Untertitel "Warum ein preiswertes Mittel für Krebspatienten nicht erforscht wird" hat Hoffnung bei vielen Patienten erweckt. Diese Aussage gilt aber nicht nur für Methadon sondern für alle Medikamente, deren Patentschutz schon abgelaufen ist.

Studien mit solchen Medikamenten werden meist nicht mehr von Pharmafirmen finanziert, da nicht nur die forschende Firma sondern auch alle Mitbewerber von möglichen Erkenntnissen aus einer solchen Studie profitieren würden. Wenn sich aber nach Ablauf des Patentschutzes Hinweise auf eine Wirksamkeit eines bekannten Arzneimittels bei einer bisher nicht als Anwendungsbereich bekannten Erkrankung ergeben, wird die Anwendung meist im Rahmen von Studien, die von den behandelnden Ärzten initiiert werden, weiter erforscht. Ein Beispiel für eine solche Anwendung ist ASS (Aspirin), dessen Patentschutz als Schmerzmedikament schon viele Jahrzehnte abgelaufen war, das aber später trotz eines Preises von weniger als 2 Euro für 100 Tabletten als Standardmedikament nach einem Herzinfarkt oder Schlaganfall eingeführt wurde. Ein weiterentwickeltes Medikament (Clopidogrel) wurde in der Folge auch finanziell erfolgreich vermarktet.
In der Tumortherapie wurde z.B. für Thalidomid - das für den Contergan-Skandal verantwortliche Medikament - Jahrzehnte später eine Wirksamkeit für Menschen mit einem multiplen Myelom (Plasmozytom) nachgewiesen und für viele Jahre von der damals verantwortlichen Firma kostenlos für Patienten zur Verfügung gestellt. Eine Weiterentwicklung des Präparats (Lenalidomid) mit weniger neurologischen Nebenwirkungen wurde dann in der Folge von einer anderen Firma auch hier ausgesprochen gewinnbringend verkauft.
Bei Hinweis auf eine Wirksamkeit eines Medikaments nach Patentablauf bestehen also durchaus auch - aber nicht nur - in kommerzieller Hinsicht Interessen und Möglichkeiten zur Weiterentwicklung einer neuen Behandlungsmöglichkeit. Ohne Zweifel wäre eine größere Anzahl solcher behandlerinitiierten Studien wünschenswert, die durch die letzten Arzneimittelrechtsreformen deutlich erschwert wurden und für deren Finanzierung es außerhalb der Universitätsbudgets zu wenige Mittel gibt.

Die bei Plusminus zitierte Studie vom März 2017 bezieht sich auf 27 rückblickend untersuchte Patienten mit einem Hirntumor (Gliom °II-IV). Die Patienten erhielten 2,5mg D,L-Methadon 2x/Tag. Die Dosis wurde alle 3-5 Tage um 2,5mg bis zu einer Maximaldosis von 15-35mg /Tag gesteigert. Wegen der zu geringen Patientenzahl konnte kein signifikanter Unterschied zwischen zusätzlich mit Methadon behandelten Patienten und denen die die Standardtherapie erhielten festgestellt werden. Bei den wenigen untersuchten Patienten gab es keinen Hinweis auf einen schädlichen Effekt von Methadon und die Kombination mit der Chemotherapie (Temozolomid) war möglich. Die Autoren, zu denen auch die im Plusminus Bericht gezeigte Forscherin aus Ulm gehört, schlussfolgern, dass es aktuell keinen Nachweis einer Wirksamkeit von D,L Methadon beim Gliom gibt. Eine randomisierte Studie wäre zur Klärung wünschenswert.

Die Hinweise aus dieser Studie wurden aufgegriffen. In den USA wird Methadon häufiger als in Deutschland zur Schmerztherapie bei Tumorpatienten eingesetzt. Am MD Anderson Cancer Center wurden in einer Auswertung retrospektiv Patienten mit einer Tumorerkrankung, bei denen die Schmerzmedikation auf Methadon umgestellt wurde, verglichen mit Patienten, die ein anderes Opioid erhielten. Bei insgesamt 164 Patienten ergab die Untersuchung keinen signifikanten Unterschied im Gesamtüberleben.

Studien zur Behandlung von Patienten mit häufigen soliden Tumoren wie Lungenkrebs, Brustkrebs, Darmtumoren, Prostata-Karzinom uvm. gibt es entgegen dem im Plusminus Bericht erweckten Eindruck nicht. Aussagen bezogen sich im Bericht jeweils nur auf Erkrankungsverläufe bei einzelnen Patienten die gleichzeitig auch eine normale Chemotherapie erhalten hatten. Hier war dann naturgemäß nicht zu klären, ob das Ansprechen ohne Methadon anders gewesen wäre.

Die Sicherheit von Methadon ist schlechter als die anderer Opioide. In einer Studie wurden knapp 39.000 Schmerzpatienten ohne Tumorerkrankung und Behandlung mit Methadon bzw. einem anderen Opioid verglichen. Die Methadon-Patienten hatten ein knapp 1,5x so hohes Sterberisiko im Vergleich zu den mit einem anderen Opioid behandelten Patienten, was u.U. an der schlechteren Steuerbarkeit der Dosierung, vermehrten Interaktionen mit anderen Medikamenten oder dem erhöhten Risiko für Herzrhythmusstörungen zumindest bei hohen Methadon-Dosierungen liegen könnte.

Insgesamt ist damit zumindest für Patienten die kein Opioid als Schmerzmedikation brauchen außerhalb von Studien bzw. bis zum Vorliegen von Studien die Medikation mit Methadon nicht zu empfehlen, da nach aktueller Datenlage der mögliche Schaden den möglichen Nutzen überwiegen könnte.

Stellungnahme der DGHO

Zytostatikaversorgung - keine Medikamentenzubereitungen aus Bottrop.
Am 29.11.2016 wurden die Privat- und Geschäftsräume eines Bottroper Apothekers von der Staatsanwaltschaft Essen durchsucht und in der Folge der Apotheker unter dem Verdacht auf Herstellung von Chemotherapie-Zubereitungen mit zu niedriger Wirkstoff-Konzentration in einer Vielzahl von Fällen in Untersuchungshaft genommen.
Die Belieferung praktisch aller onkologischen Praxen in Deutschland mit Chemotherapiemedikamenten erfolgt durch relativ wenige Herstellungsapotheken oder Firmen, die besondere Voraussetzungen für die Erlaubnis zur Herstellung von Zytostatika erfüllen müssen. Wenn sich die Vorwürfe so wie im Moment vermutet bestätigen (40.000 Fälle seit 2012), erschüttert das das Vertrauen von Patienten und ihren behandelnden Ärzten ganz erheblich.
Viele Patienten aus dem osteuropäischen oder arabischen Raum kommen gerade deswegen nach Deutschland zur Behandlung, weil derartige Vorkommnisse hier eine extreme Ausnahme sind und hoffentlich bleiben.

Bei den betroffenen Medikamenten handelt es sich nach den bisherigen Berichten um die Substanzen Bevacizumab (bei Darmtumoren, Ovarial-, Mamma-, Bronchial-, Nierenzell-CA u.a.), Ramucirumab (u.a. bei Magen-, Darm-, Bronchial-CA), Nab-Paclitaxel (u.a. Pankreas-, Mamma-, Bronchial-CA), Nivolumab (Bronchial- und Nierenzell-CA, Melanom u.a.) und Denosumab (keine Chemotherapie sondern Medikament gegen Osteoporose oder bei Knochenmetastasen-/befall zur Knochenstabilisierung). Dabei handelt es sich ausnahmslos um neuere teure patentgeschützte Präparate. Gesundheitliche Auswirkungen von Unterdosierungen dieser Medikamente können von vermutlich weniger gravierend (z.B. Bevacizumab in der niedrigeren statt der höheren zugelassenen Dosierung) bis zu erheblich z.B. bei deutlichen Unterdosierungen von Nab-Paclitaxel o.a. reichen.

Nicht betroffen sind demnach u.a. alle Generika, also nicht mehr patentgeschützte und damit preiswertere Medikamente wie Cis-/Carbo-/Oxaliplatin, 5-FU, Vinorelbin, Gemcitabin, Docetaxel, Paclitaxel, Adriamycin, Vincristin, Cyclophosphamid, Irinotecan, Topotecan uvm., die aber in vielen Situationen einen Hauptteil der Wirkung ausmachen bzw. gar nicht mit o.g. Medikamenten zusammen gegeben werden.

Wir beziehen unsere Zytostatika-Zubereitungen seit Praxisbestehen von der Dom-Apotheke in Essen, deren Apotheker Herr Dr. Peterseim Vorsitzender des Bundesverbandes zytostatikaherstellender Apotheken ist und neben uns eine Reihe von Praxen und Krankenhäusern in der Umgebung beliefert. Seit kurzem wurden von einigen Krankenkassen Verträge mit anderen Zytostatika-Apotheken geschlossen, die uns zum Bezug von dort verpflichten. Auch für diese Versicherten haben wir aber in keinem Fall Zubereitungen bei der beschuldigten Bottroper Apotheke bestellt.